Naar inhoud
Gemeente Kapelle-op-den-bos
Terug naar de site
Hoog contrast
Aanvraagformulier rit Minder Mobielen Centrale (MMC)
Velden met een
*
zijn verplicht in te vullen.
Voornaam
Dit veld is verplicht in te vullen
Naam
Dit veld is verplicht in te vullen
Telefoon / gsm
Dit veld is verplicht in te vullen
bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45
Lidnummer MMC
Dit veld is verplicht in te vullen
Duid aan waarvoor je vervoer nodig hebt:
Dit veld is verplicht in te vullen
doktersbezoek
boodschappen doen
kappersbezoek
ziekenhuisbezoek
andere
Vul hier in waarvoor je vervoer nodig hebt.
Vul hier het adres van je bestemming in
Dit veld is verplicht in te vullen
Vul hier de datum en het uur van je afspraak in
Dit veld is verplicht in te vullen
Open de kalender en selecteer de gewenste datum
Open de kalender en selecteer de gewenste tijd
Gaat er een begeleider mee?
Dit veld is verplicht in te vullen
ja
neen
Maximum 1 begeleider
Neemt u een rolstoel of rollator mee?
Dit veld is verplicht in te vullen
ja, een rolstoel
ja, een rollator
neen
Heb je nog opmerkingen? Dan kan je deze hier invullen.
Na de aanvraag van uw rit zal de dienst contact met u opnemen om te bekijken wat mogelijk is.
Volgende
Naar top
